《呼和浩特市城乡医疗救助市级统筹实施细则》解读

发布日期：2023-06-19 11:58

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来源：新城区医疗保障局

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第一条为进一步规范我市医疗救助各项工作，根据《呼和浩特市人民政府办公室关于印发<城乡医疗救助市级统筹实施办法>的通知》(呼政办发〔2021〕1号)，以下简称《实施办法》，特制定本实施细则。

第二条本市行政区域内医疗救助工作适用本实施细则。

第三条我市医疗救助对象包括重点医疗救助对象、建档立卡贫困人口医疗救助对象、低收入医疗救助对象、因病致贫医疗救助对象。

第二章资助参保对象范围及业务办理

第四条资助重点医疗救助对象（集中供养的重点医疗救助对象由供养单位负责参保缴费）参加城乡居民基本医疗保险。包括：特困供养人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、城乡低保对象。重点医疗救助对象依据市民政局认定数据为准。如遇政策调整，按认定部门标准予以执行。

加强数据实时共享，推进网络实时对接，网络未对接前，市医疗保障经办机构应与市民政部门在每月15日前将重点医疗救助对象人员身份信息按旗县区分列名单后以保密且不可修改移动介质方式进行数据交换，并及时在医保系统中进行特殊人员身份标识的调整工作。

市医疗保障经办机构对更新数据进行人员信息比对，去重补漏、实时将符合资助对象条件动态管理的未参保人员花名按照属地分发至旗县区医疗保障经办机构，由旗县区医疗保障经办机构负责给予动态资助参加本市城乡居民基本医疗保险。

资助对象个人自行缴费参加本市基本医疗保险的，凭当年度个人《税收完税证明》原件到辖区医疗保障经办机构申请办理补贴，旗县区医疗保障经办机构按照医疗救助资助标准给予补贴。受理时限以缴费凭证时间为准，时限为一年，逾期不予办理。

资助参保所需资金由市医疗保障经办机构从医疗救助基金中列支，由旗县区医疗保障部门按季度向市医疗保障经办机构申请，市医疗保障经办机构予以拨付旗县区医疗救助基金支出户。

第三章定点医疗机构的确定与管理

第五条我市基本医疗保险定点医疗机构均可作为医疗救助定点医疗机构，不再另行申报验收。

我市定点医疗机构按照《实施办法》应当承担医疗救助的责任。

第六条我市二级及以上（含民营医院）定点医疗机构由市医疗保障经办机构签订服务协议；一级定点医疗机构（含民营医院）由旗县区医疗保障经办机构报请市医疗保障经办机构备案后，与辖区内符合条件的一级定点医疗机构（含民营医院）签订医疗救助服务协议。市和旗县区医疗保障经办机构依据协议对定点医疗机构进行日常监管和年度考核，考核合格的可以继续按协议提供医疗服务，考核不合格的按协议处理或终止医疗服务协议。

医疗救助定点医疗机构以下简称定点医疗机构。医疗救助服务协议文本由市医疗保障局制定。

第七条市医疗保障经办机构对定点医疗机构实行预付住院押金制度，用于医疗救助对象特殊或紧急情况下需住院治疗的本人或家庭无力承担的住院押金。

预付住院押金由定点医疗机构提出申请，医疗保障经办机构进行审核拨付，原则上预付额度按照医疗机构等级划拨：一级医疗机构1万元，二级医疗机构3万元，三级医疗机构5万元。年末预拨下年度预付住院押金，下年度12月31日前收回。如定点医疗机构承担住院救助人次较多，出现预付押金不足时可再次申请。

使用预付住院押金的医疗救助对象应当在办理出院结算时，结清由本人承担的费用。因主观、恶意不支付本人承担费用的，由市医疗保障局依据有关规定，暂停其医疗救助待遇，并通过其他法律程序追回其应付费用。

第四章医疗救助费用结算

第八条在我市定点医疗机构就医所产生的合规医疗费用实行基本医疗保险、大病补充（大额）医疗保险和医疗救助费用“一单制”即时结算报销。

第九条参加本市基本医疗保险的重点医疗救助对象在我市定点医疗机构诊治门（急）诊疾病的，凭本人医疗保障凭证（社会保障卡）通过医保系统自动识别人员类别信息，进行“一站式”结算。

第十条参加本市基本医疗保险的重点医疗救助对象和建档立卡贫困人口医疗救助对象在本市定点医疗机构发生的住院医疗费用属于医疗救助基金支付部分，按协议规定结算方式由定点医疗机构记账；属于个人承担部分，由医疗救助对象直接与定点医疗机构结算。

第十一条我市二级及以上（含民营医院）定点医疗机构的门（急）诊和住院记账费用统一由市医疗保障经办机构结算；一级定点医疗机构（含民营医院）的门（急）诊和住院记账费用由旗县区医疗保障经办机构结算。

定点医疗机构应严格按照医疗救助对象出院时间进行“一站式”结算医疗费用。

第十二条定点医疗机构应实时按救助人员类别信息上传患者门（急）诊和住院医疗费用信息，并在每月前5个工作日将上月记账的门（急）诊和住院费用汇总表、对账单等报医疗保障经办机构，每次结算时按照协议支付记账费用的90%，其余10%留作保证金，待年终考核合格后根据考核结果予以结清。

第十三条各旗县区医疗保障经办机构于每月前5个工作日将上月结算的零星救助人员门（急）诊和住院费用汇总表、人员类别等信息数据报市医疗保障经办机构，市医疗保障经办机构对旗县区医疗保障经办机构报送的医疗费用和人员类别等资料进行抽查审核，对已支付不符合规定的医疗救助费用责令追回。

第五章参加本市基本医疗保险医疗

救助对象零星报销

第十四条医疗救助对象经备案转外就医，符合基本医疗保险政策及《实施办法》规定的医疗救助费用由本人先行垫付，经基本医疗保险、大病补充(大额)医疗保险报销后，并在出院或门（急）诊治疗结束之日起一年内到户籍所辖旗县区医疗保障经办机构申请医疗救助，旗县区医疗保障经办机构按政策规定实施救助，因不可抗力等特殊原因可适当延长，最长不超过3个月。

第十五条医疗救助对象在我市医保定点医疗机构诊治疾病，因特殊原因未实现医疗救助“一站式”结算的费用，由户籍所辖旗县区医疗保障经办机构按照医疗救助政策规定手工结算并及时将救助信息上传医疗救助系统。

第十六条重点医疗救助对象患普通疾病在我市定点医疗机构门（急）诊治疗的，门（急）诊医疗费用经基本医疗保险报销后，医保政策范围内的自负费用，按照70%的比例给予救助，年度最高支付限额1000元。

重点医疗救助对象患重特大疾病病种目录（24种重特大疾病或患其他恶性肿瘤门诊放化疗或透析、器官移植抗排异）的，门（急）诊医疗费用经基本医疗保险、大病补充（大额）医疗保险报销后，医保政策范围内的自负费用，按照70%的比例给予救助，年度最高支付限额10万元。

第十七条医疗救助对象在非医保定点医疗机构因急诊产生的诊疗费用，经基本医疗报销后可以申请进行医疗救助。

第十八条医疗救助申请需提交以下材料：

（一）住院

1.户口簿、身份证原件及复印件；

2.医院出具的完整病历复印件、费用明细单；

3.医院结算票据（发票）或医保结算单原件、大病补充（大额）医疗保险承办机构结算单；

4.救助对象本人的银行借记卡（存折）复印件。

（二）门（急）诊及特殊慢性病

1.户口簿、身份证原件及复印件；

2.病情诊断书或门诊病历、费用明细单；

3.医院结算票据（发票）或医保结算单原件、大病补充（大额）医疗保险承办机构结算单；

4.救助对象本人的银行借记卡（存折）复印件。

第六章特殊原因未参加本市基本医疗保险医疗救助对象零星报销

第十九条由于特殊原因未参加本市基本医疗保险的医疗救助对象，经身份认定后在医保定点医疗机构因重特大疾病住院所产生的符合我市医疗救助政策规定的费用纳入医疗救助范围。

1.重点救助对象中的特困人员、孤儿按照70%的比例给予救助，年度限额6万元；

2.重点救助对象中的低保人员、建档立卡贫困人员按照50%的比例给予救助，年度限额4万元；

3.低收入、因病致贫救助对象按照30%的比例给予救助，年度限额2万元。

第七章低收入、因病致贫医疗救助对象

第二十条低收入医疗救助对象：家庭月或年人均收入高于当地最低生活保障标准，但低于保障标准1.5倍以内的困难人员，家庭可变现财产（车辆、牲畜、有价证券）现值和银行存款低于上年度全市城乡居民人均可支配收入，家庭只拥有单套住房且不拥有商铺、办公楼、厂房，不拥有私营公司企业（享受国家税收优惠政策且为家庭主要生活来源的个体工商户除外）。

因病致贫医疗救助对象：家庭月或年人均收入高于当地低保标准1.5倍但低于低保标准5倍的，家庭成员罹患重特大疾病住院治疗，经基本医疗保险、大病补充（大额）医疗保险报销后，医保政策范围内个人自负费用超过家庭年度总收入的对象，家庭财产参照低收入医疗救助对象财产标准。

医疗保障经办机构对低收入、因病致贫救助对象受理申请之日一年内符合医疗救助政策规定的费用予以救助。

第二十一条低收入、因病致贫医疗救助对象申请医疗救助按照以下流程予以确定。

（一）申请人到户籍所在地的乡镇人民政府（街道办事处）提出申请并填写《呼和浩特市医疗救助申请表》。

（二）申请材料齐全的，乡镇人民政府（街道办事处）应当场受理；申请材料不齐全的，应当场一次性告知申请人补充完善材料；不符合受理条件的，向申请人出具不予受理通知书并告知其原因。

（三）乡镇人民政府（街道办事处）受理救助申请后，向旗县区民政部门申请进行家庭经济状况信息核对。核实符合条件的，在村（居）民委员会协助下，开展入户核查并填写《呼和浩特市低收入、因病致贫对象医疗救助核查表》（包括申请人及家庭成员情况、住房情况、医疗费用情况、家庭财产情况、家庭收入情况等），并开展民主评议、审核，张榜公示。

工作人员对申请人家庭实际情况入户进行调查核实时每组调查人员不得少于2人。入户调查人员须到申请人家中调查其户籍状况、共同生活的家庭成员情况、家庭收入和财产状况（包括牲畜现值、房产、商事登记和车辆情况、微信及支付宝、储蓄型保险、有价证券、基金情况等符合法律规定的财产情况）。根据申请人申报的家庭收入和财产状况，核查其真实性和完整性。入户调查结束后，调查人员应当填写家庭经济状况有关内容，并由调查人员和申请人分别签字（按指纹），并及时在村（居）民委员会设置的村（居）务公开栏公示审核结果，公示期不低于5个工作日。

（四）乡镇人民政府（街道办事处）初核通过后上报所辖旗县区医疗保障经办机构复核。

（五）旗县区医疗保障经办机构应当对乡镇人民政府（街道办事处）上报的相关申请材料及时进行复核。复核通过的，核准其享受医疗救助待遇；复核不通过的，作出书面决定并将材料退回乡镇人民政府（街道办事处），由乡镇人民政府（街道办事处）向申请人反馈。

第二十二条经相关部门认定为低保、特困、孤儿（含事实无人抚养儿童）身份的困难群众，自身份认定之日前6个月内符合医疗救助政策的费用可以直接按照低收入医疗救助政策予以救助，不再进行低收入身份认定。

第八章医疗救助服务管理

第二十三条旗县区医疗保障经办机构按季度将办理个人缴费补贴及资助明细报表（人员类别、定额资助人数、金额；全额资助人数、金额）在下季度首月5个工作日内报市医疗保障经办机构。

第二十四条市医疗保障经办机构根据认定部门数据更新频率实时将医疗救助对象信息在管理系统中进行动态更新调整，确保救助对象及时享受待遇。

第二十五条各旗县区应当综合考虑辖区内医疗救助服务事项、服务范围、救助对象数量以及本旗县区经济社会发展水平等因素配备医疗救助经办服务人员，确保工作顺利开展。

救助对象零星报销的医疗救助费用涉及市内户籍迁移的，由救助对象申请救助时户籍所在地的医疗保障经办机构予以办理，不得以任何理由推诿。

第二十六条各旗县区医疗保障部门将医疗救助对象提供的报销有关资料、申请佐证材料及其他规定要件妥善存档，做到一人一档按年度编号顺序规范存档，存档采取电子版和纸质档案双重管理，以备待查。

第九章医疗救助基金管理

第二十七条各旗县区匹配的救助资金，按《实施办法》规定时限划转到市财政专户，划转资金时应标明旗县区名称及年度并将上解凭证报市医疗保障经办机构备案。

第二十八条市医疗保障经办机构及各旗县区医疗保障经办机构各自设立支出户。医疗救助待遇支付实行市、旗县区分级支付方式。

市医疗保障经办机构支出户，主要用于接收市级财政部门拨入的医疗救助基金，拨付定点医疗机构医疗救助基金，拨付旗县区医疗保障经办机构医疗救助基金，接收年底旗县区医疗保障经办机构退回的结余基金，原渠道退回的医疗救助基金，暂存支出户产生的利息收入等。

旗县区医疗保障经办机构支出户用于接收市医疗保障经办机构拨入的医疗救助基金，拨付定点医药机构的医疗救助基金，拨付医疗救助对象个人救助基金，接收原渠道退回的医疗救助基金，暂存支出户产生的利息收入等。

第二十九条各旗县区医疗保障经办机构按季度向市医疗保障经办机构申请基金用款，申请时根据支出项目编写用款计划书并填写《医疗救助基金用款申请表》，市医疗保障经办机构根据各旗县区医疗保障经办机构实际支出、结余情况审核拨款，并按季度做好与旗县区的对账工作；各旗县区医疗保障经办机构按规定进行救助待遇支付，按月对账并上报财务报表。

旗县区医疗保障经办机构通过“暂收款”等往来科目记账，并填制支出费用台账；市本级医疗保障经办机构依据旗县区医疗保障经办机构上报的财务报表登记费用明细账。

第三十条各旗县区医疗保障经办机构应在年底结清当年度实际支出医疗费用，且在每年12月25日前将支出户余额及产生的利息分别全部上划市医疗保障经办机构支出户。

第三十一条基金管理严格遵守《城乡医疗救助基金管理办法》、《中华人民共和国会计法》等相关法律法规。

第十章附则

第三十二条本实施细则所指定点医疗机构，是指与呼和浩特市医疗保障部门和旗县区医疗保障部门签订医疗救助服务协议的医疗机构。

第三十三条本实施细则由呼和浩特市医疗保障局负责解释。

第三十四条本实施细则自2021年3月1日起施行。

新城区医疗保障局萨日娜转自内蒙古呼和浩特市医疗保障局网站