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| 索 引 号 | 11150102011524643A/2023-00008 | 主题分类 | 其他 \ 其他 |
|---|---|---|---|
| 发文机构 | 医疗保障局 | 文 号 | |
| 成文日期 | 2021-01-22 | 公文时效 |
发布日期：2023-06-19 11:06
点击量：
来源：医疗保障局各旗、县、区人民政府，经济技术开发区管委会，市有关部门:
经市人民政府同意，现将《城乡医疗救助市级统筹实施办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
呼和浩特市人民政府办公室
2021年1月22日
(此件公开发布)
第一章 总 则
第一条 为进一步完善我市城乡医疗救助制度(以下简称医疗救助)，提高基金统筹层次及抗风险能力，健全重点对象救助机制，建立防范因病致贫返贫长效机制，增强医疗救助托底保障功能，按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)《内蒙古自治区医疗保障局关于印发2020年医疗保障工作要点的通知》(内医保发〔2020〕5号)《内蒙古自治区医疗保障局内蒙古自治区民政厅内蒙古自治区财政厅关于印发〈内蒙古自治区关于推进城乡医疗救助制度盟市级统筹的工作方案〉的通知》(内医保发〔2020〕14号)精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于呼和浩特市行政区划内具有本市户籍且符合医疗救助条件的居民。
第三条 医疗救助实行市级统筹，基金实行收支两条线管理。医疗救助基金独立建账、独立核算、专款专用。实行全市范围内救助范围统一、待遇保障统一、基金管理统一、经办流程统一、信息系统统一、保障目录统一。
第四条 医疗救助实行市域范围内医疗救助对象就医后基本医疗、大病补充、医疗救助三重制度保障“一站式服务、一窗口受理、一单制结算”。
第五条 市医疗保障局是全市医疗救助工作的主管部门，旗县区医疗保障局是本辖区内医疗救助工作的主管部门。市医疗保障经办机构和旗县区医疗保障经办机构按照职责分工负责经办和管理全市医疗救助业务。市医疗保障经办机构负责指导旗县区医疗保障经办机构做好业务经办工作。
第六条 市财政局是全市医疗救助基金的管理部门，各旗县区财政局负责本辖区内医疗救助资金的筹集和上解。
第二章 救助对象认定
第七条 医疗救助对象分为重点医疗救助对象、建档立卡贫困人口医疗救助对象、低收入医疗救助对象、因病致贫医疗救助对象。
按照职责归属，重点医疗救助对象由市民政局认定，建档立卡贫困人口医疗救助对象由市扶贫办认定，市医疗保障局以认定结论为依据，按照相应的救助政策实施医疗救助，未经认定的不予救助。
重点医疗救助对象，指市民政部门认定的城乡低保对象、特困人员、孤儿(含事实无人抚养儿童)。
建档立卡贫困人口医疗救助对象，指市扶贫办认定的建档立卡贫困对象中的未脱贫人员和已脱贫享受政策人员。
低收入、因病致贫医疗救助对象，指持有街道、乡镇出具的低收入、因病致贫认定材料的对象。低收入和因病致贫对象的认定流程和标准由市医疗保障局会同相关部门依据有关政策制定。
第八条市医疗保障局、民政局、扶贫办等部门要建立相关协调机制，及时沟通信息，加强经办服务，提高工作效率，加强对基层的业务指导，严格落实医疗救助政策，进一步增进民生福祉。
第三章 基金筹集
第九条 医疗救助基金由各级财政补助和社会各界资助相结合的方式筹集，包括:
1.中央、自治区财政补助资金及相关部门或者单位资助资金;
2.市和旗县区财政部门按照以下原则配套医疗救助资金，列入当年预算。市财政不低于上一年度当地常住人口数每人每年8元的标准，旗县区财政不低于上一年度当地常住人口数每人每年4元的标准安排医疗救助资金;
3.在年初安排一定的政府性基金预算(彩票公益金)作为医疗救助资金;
4.社会各界捐赠用于医疗救助的资金;
5.医疗救助基金形成的利息收入;
6.按规定可用于医疗救助的其他资金。
第十条 鼓励和引导社会力量提供捐赠和资助，多渠道筹集医疗救助基金。
第十一条 各级医疗保障部门按照财政预算要求，认真测算下一年度医疗救助基金需求，编制医疗救助基金年度预算，依法列入财政预算。
市、旗县区人民政府应当积极主动承担本级医疗救助资金筹集的主体责任，确保医疗救助资金足额到位，积极稳妥回应公众关切，合理引导社会预期。
市医疗保障、财政部门应加强医疗救助基础数据的搜集和整理，根据国家和自治区医疗救助政策调整情况、救助对象人数、救助水平、医药费用增长情况、医疗救助基金滚存结余等有关数据，为医疗救助基金预算的编制提供可靠依据。根据资金运行情况对市本级和旗县区财政年度医疗救助资金配套标准提出建议，报市人民政府批准后执行。
第四章 医疗救助待遇
第十二条 重点医疗救助对象患普通疾病在医院门诊治疗的，门诊医疗费用经基本医疗保险报销后，医保政策范围内的自负费用，按照70%的比例给予救助，年度最高救助1000元;其中，患重特大疾病病种目录(24种重特大疾病或患其他恶性肿瘤门诊放化疗或透析、器官移植抗排异)的，年度最高救助10万元。
第十三条 重点医疗救助对象中的特困供养人员、孤儿(含事实无人抚养儿童)住院治疗的，医疗费用经基本医疗保险、大病补充保险报销后，医保政策范围内个人自负费用，按照100%的比例给予救助，年度最高救助10万元。
第十四条 建档立卡贫困人口和重点医疗救助对象中的低保对象患普通疾病住院治疗的，医疗费用经基本医疗保险、大病补充保险报销后，医保政策范围内的自负费用，按照70%的比例给予救助，年度最高救助1.5万元。
第十五条 建档立卡贫困人口和重点医疗救助对象中的低保对象符合医疗救助重特大疾病病种目录(24种重特大疾病或患其他恶性肿瘤)的，住院治疗医疗费用经基本医疗保险、大病补充保险报销后，医保政策范围内个人自负费用在3万元(不含)以下的，按照80%的比例给予救助;个人自负费用在3万元(含)以上的，按照85%的比例给予救助，年度最高救助10万元。
第十六条 低收入对象中符合医疗救助重特大疾病病种目录(24种重特大疾病或患其他恶性肿瘤)的，住院治疗医疗费用经基本医疗保险、大病补充保险报销后，医保政策范围内个人自负费用超过5000元的，超出部分按照80%的比例给予救助，年度最高救助5万元。
第十七条 因病致贫对象中符合医疗救助重特大疾病病种目录(24种重特大疾病或患其他恶性肿瘤)的，住院治疗医疗费用经基本医疗保险、大病补充保险报销后，医保政策范围内个人自负部分超过家庭年度总收入的，超过部分按照80%的比例给予救助，年度最高救助5万元。
第十八条 市医疗保障局可根据社会经济发展情况及医疗救助基金运行情况对医疗救助待遇进行实时调整。
第十九条 医疗救助基金按规定比例资助以下对象参加城乡居民医疗保险，资助对象包括:城乡低保对象、特困人员、孤儿(含事实无人抚养儿童)。
市医疗保障部门与民政部门对接，提取本年度资助人员信息，按照当年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准核定参保人数及资金，办理年度参保登记和缴费手续。民政部门所属福利机构集中供养人员由本机构负责在本辖区内医疗保障部门和税务部门办理参保登记和缴费，所需资金由供养机构承担。
第二十条 各旗县区人民政府要做好参保宣传和动员工作,提高困难群体参保意愿，确保困难群体“应保尽保”、参保资金“应收尽收”。
第二十一条 因特殊原因未参加基本医疗保险的救助对象产生的合规医疗费用可直接给予救助，具体细则由市医疗保障局另行制定。
符合医疗救助的医疗费用应当及时申请医疗救助，出院之日一年内受理申请，逾期不予救助。因不可抗力等特殊原因发生的未能及时申报的医疗费用，救助期限延期最长不超过3个月。
第五章 基金管理
第二十二条 设立市级医疗救助基金财政专户，中央、自治区下拨的医疗救助补助资金、市本级配套资金、旗县区配套上解资金和其他渠道筹集的资金和利息收入等全部纳入市级财政专户管理。
第二十三条 市医疗保障经办机构设立医疗救助基金支出户，主要用于接收市级财政部门拨入的医疗救助基金，拨付定点医疗机构的医疗救助资金，拨付旗县区医疗保障经办机构的医疗救助资金，接收年底旗县区医疗保障经办机构退回的结余医疗救助资金，暂存支出户产生的利息收入等。
第二十四条 各旗县区医疗保障经办机构设立城乡医疗救助基金支出户，主要用于接收市医疗保障经办机构拨入的医疗救助资金，拨付定点医药机构的医疗救助资金，拨付医疗救助对象个人救助资金，暂存支出户产生的利息收入等。
第二十五条 市医疗保障经办机构按月向市财政部门提出医疗救助基金用款申请，市财政部门审核后拨付。旗县区医疗保障经办机构按季度向市医疗保障经办机构提出用款申请，市医疗保障经办机构审核后拨付。
第二十六条 医疗救助基金年终结余，可结转下一年度继续使用。基金累计结余一般应不超过当年筹集基金总额的15%。
第二十七条 财政部门应当会同医疗保障部门加强医疗救助基金监管，任何单位和个人不得改变其性质和用途，不得贪污、挪用、截留或挤占。违反规定的责令限期纠正，情节严重的依法追究法律责任。
第二十八条 各旗县区本级财政配套医疗救助资金应于当年度6月底前完成上解工作。
第六章 医疗服务与管理
第二十九条 医疗救助实行定点医疗机构管理。市医疗保障经办机构与市内符合条件、愿意承担医疗救助服务的医疗机构签定服务协议，纳入医疗救助定点医疗机构管理范围。医疗救助对象到定点医疗机构就医时应主动出示本人的社会保障卡，发生的医疗费用经基本医疗保险、大病补充保险报销后，应由医疗救助基金支付的部分由定点医疗机构记账，与医疗保障经办机构定期结算，医疗救助对象自负的部分由医疗救助对象个人与医疗机构直接按规定结算。经市医疗保障经办机构授权，旗县区医疗保障经办机构可以就以上内容与辖区内符合条件的医疗机构签订协议并进行医疗救助经办管理与结算。
依据定点医疗机构上年度救助对象住院人数、次数和费用支出等情况，每年年末预拨下年度医疗救助资金。本着事后救助向事先预防转变的思路，对市扶贫办认定的建档立卡贫困人口，民政部门认定的低保对象、特困人员、孤儿前移救助关口。因特殊情况需住院治疗的本人或家庭无力承担住院押金的，入院时定点医疗机构可使用预拨救助金用于患者住院押金。对低收入家庭、因病致贫对象群体，根据民政部门事后认定结果给予及时救助。
市医疗保障部门可根据需要将符合条件的零售药店纳入医疗救助协议管理范围，承担医疗救助服务职责。协议双方应明确医疗服务事项及权利义务，认真履行协议，违反协议规定的，承担相应责任。
第三十条 医疗救助对象经备案在异地就医的，经基本医疗保险、大病保险报销后，持有效凭证〔诊断书原件、病历复印件、异地就医结算单、收据发票原件(分割单)〕到市、旗县区医疗保障部门申请救助。
第三十一条 救助对象因病去世前产生的符合医疗救助政策的费用，由其法定继承人或供养机构凭法定部门出具的死亡证明6个月内申请医疗救助，逾期不予受理。
第七章 相关责任
第三十二条 医疗保险经办机构及有关部门工作人员有下列行为之一的，除追回损失的医疗救助基金外，依法追究其法律责任。
(一)在办理资助参保缴费时，将不符合资助条件人员纳入资助参保范围的;
(二)为不符合条件的居民出具虚假证明的;
(三)在医疗救助审核、评定、核算、支付医疗费用时徇私舞弊的;
(四)借职务和工作之便索贿受贿、牟取私利的;
(五)玩忽职守、违反财经纪律和医疗救助管理规定造成医疗救助基金重大损失的 ;
(六)其他违反医疗救助管理规定的。
第三十三条 定点机构及其工作人员有下列行为之一的，由医疗保障部门按照欺诈、骗取医疗保障基金相关政策予以处罚。
(一)违反有关规定，擅自变更诊断名称，套用医疗救助病种目录，拓宽救助范围和救助报销比例的;
(二)将非医疗救助支付范围内的病种、项目列入医疗救助支付范围，弄虚作假，套取医疗救助基金的;
(三)为医疗救助对象提供虚假证明材料，造成医疗救助基金损失的;
(四)超剂量、超范围用药和过度检查治疗等套取医疗救助基金的;
(五)以药换药(物)、转卖药品和检查治疗项目等骗取医疗救助基金的;
(六)其他违反医疗救助规定和损害参保居民权益的。
第三十四条 医疗救助对象有下列行为的，由医疗保障部门按照欺诈、骗取医疗保障基金相关政策予以处罚。
(一)提供虚假材料进入医疗救助对象范围的;
(二)提供虚假材料套取医疗救助资助参保资金的;
(三)将本人的医疗救助资格、社会保障卡转借他人使用或冒名就诊、住院的;
(四)伪造、涂改处方及费用单据等凭证的;
(五)提供虚假医疗票据、病历、用药剂量等资料，骗取医疗救助基金的;
(六)其他违反医疗救助规定的。
第八章 附 则
第三十五条 本办法由呼和浩特市医疗保障局负责解释。
第三十六条 本办法自公布之日起30日后施行，《呼和浩特市人民政府办公厅转发民政局等部门关于进一步完善医疗救助制度意见的通知》(呼政办发〔2015〕32号)同时废止。本办法施行之前我市制定的相关行政规范性文件规定的内容与本办法规定不一致的，按照本办法执行。
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