2024年7月31日 11时17分,在呼和浩特市新城区塔利西路巨灵科研服务中心幕墙工程在建工地，山东天幕建工集团有限公司使用塔式起重机（以下简称塔机）吊装捆装岩棉过程中，发生一起起重伤害事故，造成1人死亡,直接经济损失140万元（不含行政处罚）。

2024年7月31日12时23分，新城区应急管理局接到新城区公安分局通报，立即联络有关单位并组织相关人员到达事故现场进行了调查和取证。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《内蒙古自治区安全生产条例》等法律法规的规定，新城区人民政府组织区应急管理局、公安分局、住建局、人社局、总工会、信访局、万通路街道办事处有关人员成立新城万通路山东天幕建工集团有限公司“7·31”一般起重伤害事故调查组（以下简称：事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请区检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，新城万通路山东天幕建工集团有限公司“7·31”起重伤害事故是一起因违规作业造成的一般生产安全责任事故，现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1、建设单位

内蒙古巨灵教育科技有限公司（以下简称内蒙古巨灵科技公司）。注册地址：内蒙古自治区呼和浩特市新城区鸿盛工业园区管理委员会110办公室；邮政编码：010010；成立日期：2019年9月4日；所属行业：批发业；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；登记状态：存续；统一社会信用代码：****0105MA13NC****；注册资本：1200万元人民币 ；经营范围：软件开发；教育咨询服务（不含涉许可审批的教育培训活动）；住房租赁；土地使用权租赁等。法定代表人：李*琴；项目负责人：仲*维；现场负责人：张*龙。

2、施工单位

陕西铜川煤矿建设有限公司（以下简称陕西铜煤公司）。注册地址：陕西省铜川市王益区红旗街崇文巷；邮政编码：727000；成立日期：1992年7月13日；所属行业：土木工程建筑业；企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；登记状态：存续；统一社会信用代码：****0200221146****；注册资本：10000万元人民币；经营范围：园林绿化工程施工,建设工程施工等。法定代表人：武*贤；项目负责人：张*涛；专职安全员：张*。

3、施工单位的劳务分包单位

四川宏晟华伟建筑工程有限公司（以下简称四川宏晟公司）。注册地址：成都市锦江区大业路6号1栋3单元7层715号；邮政编码：610000；成立日期：2018年6月27日；所属行业：住宅房屋建筑；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；登记状态：存续；统一社会信用代码：****0104MA6CHG****；注册资本：10000万元人民币；经营范围：房屋建筑工程、建筑劳务分包等。法定代表人：何*铃；项目负责人：李*金；塔机司机：杨*元。

4、专业承包单位

山东天幕建工集团有限公司（以下简称山东天幕公司）。注册地址：曲阜市小雪镇陵兖路1号；邮政编码：273100；成立日期：2004年4月9日；所属行业：建筑业；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；登记状态：存续；统一社会信用代码：****0881760981****；注册资本：10260万元人民币；经营范围：建设工程施工；建设工程设计；施工专业作业；住宅室内装饰装修等。法定代表人：刘*臣；项目负责人：张*；专职安全员：白*；施工员：李*刚。

5、专业承包单位的劳务分包单位

山西国邦建设有限公司（以下简称山西国邦公司）。注册地址：山西综改示范区太原学府园区平阳路南中环街晋润国际A座1302室；邮政编码：030000；成立日期：2020年7月3日；所属行业：建筑业；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）；登记状态：存续；统一社会信用代码：91149900MA0L5LWB4D；注册资本：1000万元人民币；经营范围：建筑工程、建筑施工劳务等。法定代表人：张*胜；现场负责人：刘*平。

6、监理单位

内蒙古益泰项目管理有限公司（以下简称内蒙古益泰项管公司）。注册地址：内蒙古自治区呼和浩特市新城区新华东街81号芳汀花园商务楼2单元12楼1201号，邮政编码：010010；成立日期：2000年7月20日；所属行业：建筑业；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；登记状态：存续；统一社会信用代码：****0102720127****；注册资本：1100万元人民币 ；经营范围：房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理乙级业务；人民防空工程监理；工程招标代理机构甲级等。法定代表人：王*军；总监理工程师：侯*；专业监理工程师：崔*国。

（二）涉事工程相关情况

1、主体工程

建设单位为内蒙古巨灵科技公司，总承包单位为陕西铜煤公司。总承包工程合同文件中承包范围中第一条第二款第二项“不含外墙保温、幕墙、门窗、外立面装饰装修，如图纸标注或施工工艺要求必须有上述工程的预埋工作应有乙方完成（不含幕墙及钢结构预埋工作）”。

2、幕墙工程

建设单位为内蒙古巨灵科技公司，专业承包单位为山东天幕公司。承包范围是巨灵科研服务中心幕墙工程。

3、其他情况

（1）主体工程进度：截止到2024年7月16日陕西铜煤公司负责承建的巨灵科研服务中心项目已按照合同约定及图纸设计范围基本施工完成，剩余屋面工程待幕墙工程施工完成后再继续施工。

（2）巨灵科研服务中心F2号楼塔机已于2024年7月5日申请并办理建筑起重机械拆卸告知书，新城区住房和城乡建设局于2024年7月23日签收。

（3）2024年7月30日内蒙古益泰项管公司进度协调会会议纪要显示陕西铜煤公司发言：2号楼塔机已报停并拒绝幕墙施工单位使用。

（三）事故发生单位安全管理情况

1、内蒙古巨灵科技公司建立了安全管理组织机构、安全生产管理体系，编制了安全事故应急预案，与专业分包单位签定合同和安全管理协议，定期组织召开安全生产例会、对安全生产隐患进行检查并督促整改。

2、陕西铜煤公司建立了安全生产组织机构，对施工现场分阶段进行风险源辩识、并制定风险管控清单，塔机安拆施工方案和安全管理制度，对施工人员进行了入场三级安全教育、安全培训、考试和体检，对塔机等大型机械设备定期进行了维修、保养和检查，公司、项目部均定期进行现场安全隐患检查并督促整改。

3、四川宏晟公司在未与施工单位请示并经过同意的情况下私自启用已报停的塔机进行吊装作业；现场负责人李*金安排塔机司机杨*元配合进行岩棉吊装作业，未指派司索信号工配合危险性较大的起重吊装作业；未安排专门人员进行现场安全管理以确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

4、山东天幕公司施工员李*刚接到刘*平使用塔机吊装岩棉的请求后，电话与李*金进行沟通，李*金安排塔机司机杨*元操作塔机配合刘*平吊装岩棉；未安排专门人员进行现场安全管理以确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

5、山西国邦公司未履行安全管理职责，未自行完成所承包的工程内容，将劳务作业再次转包给个人承揽人；未安排项目负责人、安全负责人、技术负责人到岗履职；未编制吊装作业专项施工方案，作业前未进行安全技术交底。

6、内蒙古益泰项目管理有限公司未及时发现并制止四川宏晟公司私自启用塔机的行为；未对山西国邦公司将劳务作业再次转包给个人承揽人，且未安排项目负责人、安全负责人、技术负责人到岗履职等事项进行监理；未审核、审批山西国邦公司吊装作业专项施工方案；未及时发现并消除刘*平等人使用非专业吊索具（普通绑带）且无安全管理人员监护、无司索信号工指挥情况下进行吊装作业的生产安全事故隐患。

7、刘*平非山西国邦公司职工，无承包工程资质，以自然人身份与山西国邦公司签订巨灵科研服务中心幕墙外装饰工程《项目承包协议》，未履行安全生产管理责任，属于违法承包人。

（四）事故发生经过

2024年7月31日上午，四川宏晟公司现场负责人李*金安排塔机司机杨*元等人使用2号楼塔机吊装挤塑板。山西国邦公司现场负责人刘*平看到塔机作业，遂找到山东天幕公司施工员李*刚，希望协调使用塔机吊装岩棉材料。8时41分李*刚通过电话联系到李*金协调吊装岩棉，李*金同意配合吊装,并电话安排杨*元，待挤塑板吊装作业结束后配合刘*平吊装材料。

10时20分许，刘*平带领作业人员王*平、张*跃开始吊装岩棉。11时17分吊装最后一吊岩棉过程中，塔机起钩至10m左右时吊带断裂，岩棉包坠落砸中王*平。刘*平与张*跃搬离王*平身上岩棉后，看到王*平面部朝下、地下有一片血迹。

（五）事故现场情况

1、塔机工况示意图

2、勘验情况

（1）事故现场塔机作业臂下方可见散落岩棉包，岩棉包下方可见吊装用已断裂的非专业吊索具（普通绑带）；

（2）死者位于施工现场道路北侧，头朝北，脚朝南侧躺，身体覆盖蓝色聚乙烯材质防雨布（篷布），身体下方可见断裂绑带，头部东侧可见破损黄色安全帽，地面可见死者血液与雨水混合流淌长度约20米左右；

（3）塔机进行吊装作业时工况、吊索具完好；

（4）一包岩棉重39.3公斤，一吊16包，重约628.8公斤；

（5）岩棉吊装时采用的绑带已断裂，该绑带无产品标记，无合格证。

（六）人员伤亡和经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失140万元，直接经济损失详细情况见附件1。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

1、事故接报

2024年7月31日12时23分新城区应急管理局接到新城区公安分局通报，立即联络有关地区和部门赶往事故现场。

2、事故上报

事故发生后，新城区应急管理局在规定时间内通过新城区应急指挥综合业务系统编发上报了该起事故的要情快报，通过生产安全事故统计信息直报系统进行了事故直报。

（二）医疗救治和善后情况

事故发生后现场人员立即拨打了120急救电话，约20分钟后救护人员到达事故现场，王*平经现场抢救无效死亡。

8月1日，新城区人民政府成立了由万通路街道办事处牵头，人社局、信访局、总工会配合的事故善后处置组，负责协调善后赔偿事宜。 8月5日山东天幕公司与王*平家属达成赔偿协议，善后赔偿工作结束。

三、事故原因分析

事故调查组在对事故现场勘查和对相关人员调查询问的基础上，经过认真讨论和分析，本着尊重科学、实事求是的原则，认定事故直接原因是：违规作业造成起重伤害。

（一）直接原因分析

1、刘*平提供非专业吊索具（普通绑带）进行吊装作业，在吊装过程中绑带断裂导致事故发生。

2、王*平在塔机起吊后未及时撤离吊装坠落危险区域，在岩棉吊离地面10m左右时绑带断裂,整吊岩棉坠落砸中王*平致其死亡。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

司法鉴定情况

鉴定意见：被鉴定人王*平死因符合较大钝性外力作用致重度颅脑损伤而死亡。所送心血中未检出常见安眠镇静药、常见有机磷农药和常见杀鼠药。所送心血中未检出乙醇。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

1、四川宏晟公司。在未与施工单位请示并经过同意的情况下私自启用已报停的塔机进行吊装作业；现场负责人李*金安排塔机司机杨*元配合进行岩棉吊装作业，未指派司索信号工配合危险性较大的起重吊装作业；未安排专门人员进行现场安全管理以确保操作规程的遵守和安全措施的落实。其行为违反了《房屋建筑和市政基础设施工程施工分包管理办法》《中华人民共和国安全生产法》相关规定。

2、山东天幕公司。未安排专门人员进行现场安全管理以确保操作规程的遵守和安全措施的落实。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》相关规定。

3、山西国邦公司。未自行完成所承包的工程内容，将劳务作业再次转包给个人承揽人；未安排项目负责人、安全负责人、技术负责人到岗履职；未编制吊装作业专项施工方案，作业前未进行安全技术交底。其行为违反了《房屋建筑和市政基础设施工程施工分包管理办法》《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》《中华人民共和国安全生产法》第相关规定。

4、内蒙古益泰项管公司。未及时发现并制止四川宏晟公司私自启用塔机的行为；未及时发现并消除刘*平等人使用非专业吊索具（普通绑带）且无安全管理人员监护、无具有资质证书的起重信号工、司索工的情况下指挥吊装作业的生产安全事故隐患；未组织审查山西国邦公司吊装作业专项施工方案；未对山西国邦公司将劳务作业再次转包给个人承揽人，且未安排项目负责人、安全负责人、技术负责人到岗履职等事项进行审查。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》相关规定。

（二）有关地区和部门

未严格落实属地和行业安全生产管理责任，未认真督促、指导建筑施工企业落实安全生产主体责任。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免于追究责任人员

王*平。男，群众，吊装作业人员。塔机起吊后未及时撤离吊装坠落危险区域，对事故发生负直接责任。其行为违反了《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》相关规定，鉴于在事故中死亡，免于责任追究。

（二）已被司法机关采取强制措施人员

无

（三）建议移送司法机关处理的人员

1、张*胜，男，群众，山西国邦公司法定代表人。督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未安排项目负责人、安全负责人、技术负责人到岗履职，对事故发生负有重要领导责任。其行为违反了《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议移送司法机关处理。

2、刘*平，男，群众，山西国邦公司劳务作业的个人承揽人。刘*平带领王*平、张*跃使用非专业吊索具（普通绑带）且无安全管理人员监护、无具有资质证书的起重信号工、司索工的情况下指挥吊装作业，对事故发生负有主要领导责任。其行为违反了《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议移送司法机关处理。

（四）对事故有关责任单位的行政处罚建议

1、四川宏晟公司。对事故发生负有管理责任，由新城区人民政府组织有关部门依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规，给予四川宏晟华伟建筑工程有限公司行政处罚。

2、山东天幕公司。对事故发生负有管理责任，除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由新城区人民政府组织有关部门依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规，给予山东天幕建工集团有限公司行政处罚。

3、山西国邦公司。对事故发生负有管理责任，由新城区人民政府组织有关部门依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规，给予山西国邦建设有限公司行政处罚。

4、内蒙古益泰项管公司。对事故发生负有监理责任，由新城区人民政府组织有关部门依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规，给予内蒙古益泰项目管理有限公司行政处罚。

（五）对事故有关责任人员的行政处罚建议

1、李*金，男，群众，四川宏晟公司项目负责人。李*金私自同意启用塔机进行吊装作业时，未安排专职安全生产管理人员监督检查现场，对事故发生负有重要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由新城区人民政府组织有关部门依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规，给予李*金行政处罚。

2、张*，男，群众，山东天幕公司项目负责人。督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除刘*平等人使用非专业吊索具（普通绑带）且无安全管理人员监护、无司索信号工指挥情况下进行吊装作业的生产安全事故隐患，对事故发生负有重要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由新城区人民政府组织有关部门依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规，给予张*行政处罚。

3、李*刚，男，群众，山东天幕公司施工员。未安排专业信号司索工指挥吊装作业，对事故发生负有重要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由新城区人民政府组织有关部门依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规，给予李*刚行政处罚。

4、张*胜，男，群众，山西国邦公司法定代表人。督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未安排项目负责人、安全负责人、技术负责人到岗履职，对事故发生负有重要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由新城区人民政府组织有关部门依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规，给予张*胜行政处罚。

5、刘*平，男，群众，山西国邦公司劳务作业的个人承揽人。刘*平带领王*平、张*跃使用非专业吊索具（普通绑带）且无安全管理人员监护、无司索信号工指挥情况下进行吊装作业，对事故发生负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由新城区人民政府组织有关部门依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规，给予刘*平行政处罚。

6、侯*，男，群众，内蒙古益泰项管公司任命的幕墙施工工程项目总监。督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时发现并制止四川宏晟公司私自启用塔机的行为；未及时发现并消除刘*平等人使用非专业吊索具（普通绑带）且无安全管理人员监护、无司索信号工指挥情况下进行吊装作业的生产安全事故隐患；未组织审查山西国邦公司吊装作业专项施工方案；未对山西国邦公司将劳务作业再次转包给个人承揽人，且未安排项目负责人、安全负责人、技术负责人到岗履职等事项进行审查，对事故发生负有重要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》《建设工程监理规范》相关规定，建议由新城区人民政府组织有关部门依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规，给予侯*行政处罚。

7、崔*国，男，群众，内蒙古益泰项管公司任命的幕墙施工工程专业监理工程师。未及时发现并制止四川宏晟公司私自启用塔机的行为；未及时发现并消除刘*平等人使用非专业吊索具（普通绑带）且无安全管理人员监护、无司索信号工指挥情况下进行吊装作业的生产安全事故隐患，对事故发生负有重要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》相关规定，建议由新城区人民政府组织有关部门依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规，给予崔*国行政处罚。

六、事故整改和防范措施

为避免和预防类似事故再次发生，切实从本起事故中深刻吸取教训，在今后的工作中，应从以下方面采取事故整改和防范措施：

（一）事故相关单位

1、建设项目施工现场要开展全员安全警示教育大会，充分吸取本次事故的教训，增强作业人员安全意识，督促作业人员遵守安全操作规程，开展应急救援演练，提升应急处置能力。

2、建设单位要进一步强化安全生产主体责任意识，全面履行建设单位安全管理职责并监督项目监理、施工、分包等单位依法履行各自安全生产管理职责。

3、监理单位要进一步落实安全监理职责，督促施工及分包单位做好工人入场的三级安全教育培训、安全技术交底，强化对施工现场危大工程旁站、巡视、平行监理力度，对检查出的安全隐患执行“三定原则”及时整改消除。

4、施工单位要进一步落实安全生产主体责任，全面排查施工现场各类安全隐患，进一步加强各分包单位安全管理，及时发现、制止和处理违章作业行为。

5、分包单位要加强起重吊装等危大工程作业区域的管理力度，强化作业人员安全意识，加强隐患排查治理，切实消除安全隐患。

（二）万通路街道办事处、新城区住建局

要加大监管执法力度，对辖区内建筑施工企业吊装等危险作业定期开展安全隐患排查，严厉查处违规作业行为，将生产安全事故隐患消除在萌芽状态。

新城区人民政府事故调查组