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发布时间：2024-05-08 15:52
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来源：
呼和浩特市新城区医疗保障局
自成立以来，国家医保局共颁发了六部“局令”，分别对国家医保药品目录、“两定”医药机构、医保行政执法、基金监督举报、飞行检查等六方面内容，以部门规章的形式做了相关规定。（精华总结在最后）
国家医疗保障局令第1号：
《基本医疗保险用药管理暂行办法》
《基本医疗保险用药管理暂行办法》自2020年9月1日起施行。
1、制定背景：为推进健康中国建设，保障参保人员基本用药需求，提升基本医疗保险用药科学化、精细化管理水平，提高基本医疗保险基金使用效益，推进治理体系和治理能力现代化，依据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规和《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，制定本暂行办法[1]。
2、主要内容：国家医保药品目录的制定和调整；国家医保药品目录的使用；医保用药的支付；医保用药的管理与监督。
3、部分节选
《基本医疗保险用药管理暂行办法》明确，原则上《药品目录》不再新增OTC药品；以下药品不纳入《药品目录》：
（一）主要起滋补作用的药品；
（二）含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品；
（三）保健药品；
（四）预防性疫苗和避孕药品；
（五）主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品；
（六）因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品；
（七）酒制剂、茶制剂，各类果味制剂（特别情况下的儿童用药除外），口腔含服剂和口服泡腾剂（特别规定情形的除外）等；
（八）其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。
国家医疗保障局令第2号：
《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》
《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》自2021年2月1日起施行。
1、制定背景
为加强和规范医疗机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本办法[2]。
2、主要内容：定点医疗机构的确定；定点医疗机构运行管理；经办管理服务；定点医疗机构的动态管理；定点医疗机构的监督。
3、部分节选
《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》明确，以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：
（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；
（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；
（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；
（四）独立设置的急救中心；
（五）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；
（六）养老机构内设的医疗机构。
互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由统筹地区经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。
国家医疗保障局令第3号：
《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》
《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》自2021年2月1日起施行。
1、制定背景
为加强和规范零售药店医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《中华人民共和国药品管理法》等法律法规，制定本办法[3]。
2、主要内容：定点零售药店的确定；定点零售药店运行管理；经办管理服务；定点零售药店的动态管理；定点零售药店的监督。
3、部分节选
《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》明确，取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医疗保障定点：
（一）在注册地址正式经营至少3个月；
（二）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；
（三）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；
（四）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；
（五）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；
（六）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；
（七）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
国家医疗保障局令第4号：
《医疗保障行政处罚程序暂行规定》
《医疗保障行政处罚程序暂行规定》自2021年7月15日起施行。
1、制定背景
为了规范医疗保障领域行政处罚程序，确保医疗保障行政部门依法实施行政处罚，维护医疗保障基金安全，保护公民、法人和其他组织的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国行政强制法》等法律、行政法规，制定本规定[4]。
2、主要内容：管辖和适用；行政处罚的普通程序；行政处罚的简易程序；执行与结案；执行与结案；期间、送达。
3、部分节选
《医疗保障行政处罚程序暂行规定》明确，违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。前款规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或者继续状态的，从行为终了之日起计算。
《医疗保障行政处罚程序暂行规定》明确，医疗保障行政部门开展行政执法，可以采取下列措施：
（一）进入被调查对象有关的场所进行检查，询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对有关问题作出解释说明、提供有关材料；
（二）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；
（三）从相关信息系统中调取数据，要求被检查对象对疑点数据作出解释和说明；
（四）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；
（五）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；
（六）法律、法规规定的其他措施。
国家医疗保障局令第5号：
《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》
《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》自2022年3月1日起施行。
1、制定背景
为规范医疗保障基金使用监督管理举报处理工作，确保及时、有效处理举报，切实维护医疗保障基金安全，保护自然人、法人或者其他组织合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关法律、行政法规，制定本办法[5]。
2、主要内容：举报处理流程；举报奖励等。
3、部分节选
《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》明确，医疗保障行政部门应当对举报人的信息予以保密，不得将举报人个人信息、举报办理情况等泄露给被举报人或者与办理举报工作无关的人员。对举报处理工作中获悉的国家秘密以及公开后可能危及国家安全、公共安全、经济安全、社会稳定的信息，医疗保障行政部门应当严格保密。涉及商业秘密、个人隐私等信息，依照《中华人民共和国政府信息公开条例》等有关规定执行。
《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》明确：举报人应当对举报内容及其所提供材料的真实性负责。捏造、歪曲事实，诬告陷害他人的，依法承担相关法律责任。经查实符合举报奖励条件的举报，医疗保障行政部门应当按规定予以奖励。
国家医疗保障局令第6号：
《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》
《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》自2022年5月1日起施行。
1、制定背景
为加强医疗保障基金监督检查，规范飞行检查工作，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关法律法规规定，制定本办法[6]。
2、主要内容：启动、检查、处理程序等。
3、部分节选
《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》明确，本办法所称医疗保障基金飞行检查（以下简称“飞行检查”），是指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。
《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》明确：现场检查应当至少有2名持有执法证件的检查人员参加。现场检查应当做好文字或者音像记录，记录应当及时、准确、完整、有效，客观真实反映现场检查情况。现场检查应当制作现场笔录，由当事人或者有关人员以逐页签字或者盖章等方式确认。对有关人员进行询问的，检查人员应当制作询问笔录，并经询问对象逐页签字或者捺印确认。
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