2023年3月20日17时42分，在新城区呼伦路星光苑小区东南门外道路，内蒙古富海物业服务有限公司（以下简称富海物业公司）雇用的2名工人在清掏污水井过程中发生一起一般中毒窒息生产安全事故，造成2人死亡，直接经济损失243.37万元。

新城区应急管理局于2023年3月20日20时接到新城区消防救援大队报告，立即联络有关单位和组织相关人员到达事故现场进行了调查和取证。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《内蒙古自治区安全生产条例》等法律法规的规定，新城区人民政府成立了由区政府常务副区长任组长，区应急管理局、公安分局、住建局、生态环境分局、人社局、总工会、信访局、呼伦路区域服务中心有关人员组成的新城呼伦路区域富海物业公司“3·20”一般中毒窒息事故调查组（以下简称：事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请区检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，新城呼伦路区域富海物业公司“3·20”事故是一起因违章指挥、违规进入有限空间作业和盲目施救造成中毒窒息的一般生产安全责任事故，现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

富海物业公司，住所：内蒙古自治区呼和浩特市新城区北二环新康家园22号楼1单元10楼东户；成立日期：2017年6月9日；所属行业：房地产业；类型：有限责任公司（自然人独资）；登记状态：存续；统一社会信用代码：***50102MA0NCWK***；注册资本：100万元人民币 ；实际控制人：杨*友；法定代表人：李*光（杨*友妻子的舅舅）；经营范围：物业服务、园林景观工程、建筑装饰工程（以上项目凭资质经营）;家政服务、政府采购代理、餐饮管理；机电设备维修;办公家具、办公用品的销售、停车场管理。

（二）事故发生单位安全管理情况

富海物业公司未编制生产安全事故应急救援预案；未开展安全风险辨识、评估；未建立和实施安全风险分级管控和隐患排查治理“双重预防”机制；未制定有限空间作业安全管理制度和安全操作规程；无有毒有害气体检测设备和应急救援器材；未组织开展有限空间作业安全教育和培训。

（三）事故发生经过

3月17日，富海物业公司发现星光苑小区内污水井水位升高，经排查发现小区东南门外东侧道路上的污水井有沥青堵塞，杨*友让李*光雇人清掏。李*光雇用邱*维、郭*羊从3月18日开始清掏污水井内沥青（工费为每人220元/天，每天工作时间是上午8：00-12：00，下午14：00-18：00，工作时长为8小时）。3月20日17时许，邱*维在井下清掏，郭*羊在井口边10米范围内倒沥青渣，3月20日17时42分，郭*羊从污水井口下到井里，18时20分路人发现2人倒在污水井里，邱*维倒在井底，郭*羊倒在邱*维身上。

图一事故现场示意图

（四）事故现场情况

1.3月20日18时，天气晴，少云，东南风2级，气温7度。

2.发生事故的污水井位于新城区呼伦路星光苑小区东南门外道路，经现场勘验：污水井口直径0.8米，井内径1.2米，井底排水管道口直径0.5米。排水管道口东西各1个，污水从西向东流动，西侧排水管道口被沥青封堵，有少量污水流出，东侧排水管道口畅通。

3.污水井口旁堆放着从井内清掏出的沥青渣。堆长10米，宽0.7米，高0.7米，约17.5立方米。

4.污水井口旁放置着从星光苑小区东南门物业值班室接出的电缆线和插座，是2名工人清掏污水井使用的电镐电源。事故发生后富海物业公司将现场插座电源断电，将电镐收回办公室。

图二 事故位置示意图

（五）人员伤亡和经济损失情况

事故造成2人死亡，直接经济损失243.37万元，直接经济损失详细情况见附件2。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

1.3月20日18时26分富海物业公司值班保安张有全拨打119救援电话，3月20日20时新城区应急管理局接到新城区消防救援大队报告，立即联络有关地区和部门赶往事故现场。

2.新城区应急管理局值班员于3月20日20时28分通过应急值班电话2570566向市应急值班电5169922报告事故情况，于3月20日21时36分通过应急值班电话2570566向市应急值班电话5169922续报事故情况，于3月20日22时37分通过新城区应急指挥综合业务系统报告《新城区呼伦路星光苑小区东南门辅路发生疑似中毒窒息事件》，于3月21日7时25分通过新城区应急指挥综合业务系统报告《新城区呼伦路星光苑小区东南门辅路发生疑似中毒窒息事件（续报一）》。

3.3月21日12时40分新城区应急管理局生产安全事故统计信息直报系统管理员进行了事故直报。

（二）事故现场应急处置情况

3月20日18时20分，在污水进口西侧的人员发现邱*维、郭*羊未从污水井出来随即到污水井口查看，发现邱*维、郭*羊倒在污水井内，立即到星光苑小区东南门告诉值班保安张有全。张有全得知情况后立即到污水井口查看，并于18时26分给保安主管白彬杰打电话报告，同时拨打119救援电话请求救援。18时58分消防特勤大队一站4车16人到达事故现场开始救援，经初步勘察了解，井下是2名施工工人吸入沼气导致缺氧被困于井下。救援人员利用送风机降低井下沼气浓度含量，同时1名战斗员背负空气呼吸器下井利用绳子将郭*羊的脚踝绑住，19时06分4名战斗员合力将郭*羊拉出井外并移交120。救出郭*羊后，战斗员随即下井将绳子系于邱*维腰部，19时12分4名战斗员合力将邱*维拉出井外并移交120。

事故现场属于住宅小区间内部道路未投入使用，富海物业公司将现场用警戒桩和警戒带进行隔离保护，因污水井清淘工作未全部完成，待事故调查取证结束，清淘作业结束后可恢复现场。

（三）医疗救治和善后情况

值班保安张有全于3月20日18时36分拨打120急救电话，19时00分120救护车到达现场。经120医护人员现场抢救后，120救护车将邱*维、郭*羊送往969医院进行救治，3月20日19时40分邱*维经抢救无效死亡，3月21日4时15分郭*羊在969医院ICU病房经抢救无效死亡。

事故发生当晚21时许，新城区政府成立了由呼伦路区域服务中心牵头，人社局、信访局、总工会配合的事故善后处置组，负责协调富海物业公司对死者家属的接待和安抚工作，并积极协调善后赔偿事宜。3月23日上午富海物业与郭*羊家属达成赔偿协议，3月23日下午富海物业与邱*维家属达成赔偿协议。死者家属的善后赔偿工作已结束。

（四）事故应急处置评估

1.事故发生时的应急处置评估：郭*羊救援不当，盲目施救造成事故伤亡扩大。邱*维倒在井底后，郭*羊在无现场监护人员，未采取任何安全防护措施的情况下，盲目下井施救，造成伤亡。

2.119消防救援应急处置评估：消防救援队到达事故现场后，判断事故类型准确，启动应急响应及时，救援人员组织得当、措施有效，在14分钟内将2人救出。

三、事故原因分析

事故调查组在对事故现场勘查、检测和对相关人员调查询问的基础上，经过认真讨论和分析，本着尊重科学、实事求是的原则，认定事故发生的原因。

根据事故现场有毒有害气体检测、医院诊断证明和司法鉴定意见书，该起事故直接原因是：违章指挥、违规进入有限空间作业、盲目施救导致作业人员吸入硫化氢等有毒有害气体引起化学性中毒。

（一）直接原因分析

李*光在未检测有毒有害气体、未进行强制通风、作业人员未佩戴个人防护用品的情况下，安排现场作业人员邱*维进入有限空间作业。邱*维在未进行气体检测确认作业场所安全生产条件的情况下，未佩戴劳动防护用品违规下井作业。事故发生后，郭*羊在未采取有效安全防护措施和佩戴个人防护用品的情况下盲目施救，造成事故伤亡扩大。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

1.有毒有害气体检测情况

（1）3月20日22时（事故发生后4小时18分）对污水井底有毒有害气体进行现场检测，经检测污水井底气体浓度为HCL：84.04ppm，H2S：104.67ppm（工业场所有害因素职业接触限值7.75ppm），SO2：0.00ppm，CO:0.0ppm。

（2）3月21日10时25分（事故发生后16小时）再次检测结果为HCL：50.20ppm，H2S：19.47ppm，SO2：0.0ppm，CO:0.0ppm，CO2:0.03%，VOCs:18ppm,LEL:2.95%LEL。

2.司法鉴定情况

鉴定意见：被鉴定人邱*维、郭*羊符合因吸入硫化氢中毒而死亡。所送心血中未检出一氧化碳，未检出常见安眠镇静药、常见有机磷农药和常见杀鼠药，检出乙醇，含量低于5mg/100ml。

3.医院诊断证明

主要诊断：沼气（主要成分：甲烷、二氧化碳、硫化氢、氮气）中毒。其他诊断：呼吸衰竭、吸入性肺炎、高乳酸血症、代谢性酸中毒、消化道出血、低钾血症、多脏器功能障碍综合征。

（三）其他可能因素排除

触电事故排除:经对事故现场勘验，事故发生时2名工人所使用的电镐外壳、按钮开关处完好，电缆无破皮、断线；电镐外观未发现电弧、电火花痕迹，未发现电线断线、漏点；经通电测试，电镐完好，可正常使用。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位：富海物业公司

富海物业公司未制定有限空间作业方案；未对作业场所通风并检测；未根据污水井存在的危险有害因素的种类和危害程度为邱*维和郭*羊配备劳动防护用品；未配备有毒有害气体检测、监测设备和应急救援装备；未组织开展有限空间作业安全教育和培训；未对邱*维和郭*羊进行安全交底；未安排现场安全管理人员监督有限空间作业安全规定的遵守，是事故发生的间接原因。

（二）有关监管部门：新城区住房和城乡建设局、新城区人居环境服务中心

未认真吸取近年以来新城区及其他地区发生的有限空间事故教训；未严格履行行业监管职责，督促、指导物业服务企业落实安全生产主体责任不力，未对物业服务企业开展有限空间作业安全排查整治工作。

（三）有关地区：呼伦路区域服务中心

未深入开展安全生产大检查工作，未严格落实属地管理责任，督促、指导物业服务企业落实安全生产主体责任不力，未对物业服务企业开展有限空间作业安全排查整治工作。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免予追究责任人员

1.邱*维

邱*维，男，群众，富海物业于2023年3月18日临时雇用人员。在未进行气体检测确认作业场所安全生产条件的情况下，未佩戴劳动防护用品违规下井作业，对事故发生负直接责任。鉴于在事故中死亡，免于责任追究。

2.郭*羊

郭*羊，男，群众，富海物业于2023年3月18日临时雇用人员。事故发生后，郭*羊在未采取有效安全防护措施和佩戴个人防护用品的情况下盲目施救，对事故发生负直接责任。鉴于在事故中死亡，免于责任追究。

（二）已被司法机关采取强制措施人员

无

（三）建议移送司法机关处理的人员

1.杨*友

杨*友，男，群众，富海物业实际控制人，负责富海物业公司全面工作，2017年6月9日任职。未组织制定并实施本单位有限空间作业的安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除有限空间作业生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位中毒窒息的生产安全事故应急救援预案；未及时、如实报告生产安全事故，对事故发生负主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》相关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，如果涉嫌刑事犯罪行为建议由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。

2.李*光

李*光，男，群众，富海物业法定代表人，负责富海物业公司修缮工程，但不参与物业公司内部管理，2017年6月9日任职。在未检测有毒有害气体、未进行强制通风、作业人员未佩戴个人防护用品的情况下安排现场作业人员邱*维进入有限空间作业，对事故发生负直接责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》相关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，如果涉嫌刑事犯罪行为建议由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。

（四）对有关公职人员的处理建议

由新城区安委会与区住建局派驻纪检组对物业公司行业主管部门新城区住房和城乡建设局和所在地区呼伦路区域服务中心的主要负责人进行约谈，对新城区住房和城乡建设局给予全区通报批评，深刻吸取教训举一反三、履职尽责的扎实开展组织落实安全生产工作。

（五）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.杨*友

杨*友，男，群众，富海物业实际控制人，负责富海物业公司全面工作，2017年6月9日任职。未组织制定并实施本单位有限空间作业的安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除有限空间作业生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位中毒窒息的生产安全事故应急救援预案；未及时、如实报告生产安全事故，对事故发生负主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》相关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，由新城区应急管理局给予杨*友罚款的行政处罚。

2.李*光

李*光，男，群众，富海物业法定代表人，负责富海物业公司修缮工程，但不参与物业公司内部管理，2017年6月9日任职。在未检测有毒有害气体、未进行强制通风、作业人员未佩戴个人防护用品的情况下安排现场作业人员邱*维进入有限空间作业，对事故发生负直接责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》相关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，由新城区应急管理局给予李*光罚款的行政处罚。

3.富海物业公司

富海物业公司未制定有限空间作业方案；未对作业场所通风并检测；未根据污水井存在的危险有害因素的种类和危害程度为邱*维和郭*羊配备劳动防护用品；未配备有毒有害气体检测、监测设备和应急救援装备；未组织开展有限空间作业安全教育和培训；未对邱*维和郭*羊进行安全交底；未安排现场安全管理人员监督有限空间作业安全规定的遵守，是事故发生单位，承担事故的主要管理责任。其行为违反了《内蒙古自治区安全生产条例》相关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由新城区应急管理局给予富海物业公司罚款的行政处罚。

六、事故主要教训

（一）违章作业，教育培训不到位。清淤作业人员未接受过有限空间作业安全培训，有限空间安全风险认识不足。在未通风、未检测、未做好个人防护的情况下，违规进入事故井内进行清淤作业导致事故发生。一人遇险后，另外一人盲目施救，导致事故后果扩大。

（二）违章指挥冒险作业，安全责任不落实。富海物业公司安全管理制度不健全，针对性不强，安全生产责任制不健全，未制定生产安全事故应急救援预案，未制定有限空间作业审批管理制度，未安排管理人员负责现场安全管理，未监督施工人员遵守有限空间作业安全操作规程，未配备相关的呼吸器、防毒面罩、检测仪器、安全带等应急装备和器材。

（三）存在管理盲区，吸取教训不到位。富海物业公司、呼伦路区域服务中心和新城区住建局未认真吸取近年来新城区及其他地区发生的有限空间事故教训，在事故防范上一定程度存在松懈思想和侥幸心理。新城区住建局未压实物业公司安全生产主体责任，物业公司有限空间作业安全防护措施缺失，安全管理存在漏洞。

七、事故整改和防范措施

（一）深刻吸取教训，做到警钟长鸣

各地区、有关部门要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产方面的重要指示批示精神，切实提高政治站位，强化底线思维，真正把安全生产摆在突出位置。对照《党政领导干部安全生产责任制实施细则》将地区领导责任、部门监管责任、企业主体责任进一步细化压实。要认真剖析有限空间作业事故反复发生的原因，深挖细究问题根源，推动全区上下、各地各部门深入开展警示教育，切实做到以案为鉴、举一反三，切实消除思想认识上的麻痹、风险防范上的短板和监管执法上的盲区，树牢安全红线，筑牢安全防线，守住事故底线。区安委会对事故发生地区和行业主管部门主要负责人和分管负责人进行警示约谈。

（二）严格监管执法，彻底整治隐患。持续推进安全隐患大起底、大排查、大整改三大行动。加大执法检查力度，严格按照《中华人民共和国安全生产法》《内蒙古自治区安全生产条例》等有关规定，严厉查处有限空间作业违法违规行为。强化监管执法合力，深入打非治违，要坚持把隐患作为事故对待，以零容忍的态度铁腕抓整改。要实施隐患整治挂牌督办与整改销号制度，对隐患整治不力的单位要实施警示通报、约谈主要负责人和考核扣分等措施，对企业采取停产停业整顿、纳入诚信不良记录、行政处罚等措施，对导致事故的依法依规按上限顶格处理。

（三）强化风险管控，落实企业责任。事故企业要严格落实企业主体责任，按照《中华人民共和国安全生产法》和有限空间作业安全管理等有关规定，要严格施工管理，要建立健全安全生产责任制，明确安全管理职责和范围，强化施工作业现场安全管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。要加大风险辨识管控和隐患排查治理力度，坚决避免各类事故的发生。

（四）强化教育培训，提升安全水平。要加大有限空间作业安全培训力度，广泛开展有限空间作业安全专题培训，使相关单位和从业人员清楚有限空间作业风险辨识、作业规程和应急处置要求。通过培训，做到全区所有有限空间作业点警示标识与风险告知齐全，作业程序、危险因素和防范要求明确，监护人员与防 护用具齐全。通过微信、网站、报纸、电视等各种媒体，开展事故警示教育，加大宣传工作力度和效果，普及有限空间等危险作业安全常识和科学施救知识，用惨痛事故后果警示从业人员提高安全意识。

  新城区政府事故调查组

 2023年4月7日