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城乡居民基本医疗保险门诊报销办法

发布日期：2025-03-31 10:31点击量：

来源：新城区东街街道办事处

为使参加呼和浩特市城乡居民基本医疗保险的参保人员了解门诊统筹政策，特将2022年5月30日印发《呼和浩特市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法》（呼医保发〔2022〕6号，以下简称〈实施办法〉）的通知内容节选发表，以供大家参考。

支付范围和支付标准

一个年度内，参保人员在不同级别定点医疗机构发生的符合基本医疗保险《药品目录》《诊疗项目目录》及《医疗服务设施支付范围和标准》的门、急诊（含中蒙医特色门诊）费用，基金最高支付限额为2400元，政策范围内医疗费用的起付标准、支付比例按定点医疗机构等级分别设定、分别累计，具体支付标准如下：

1、普通门（急）诊支付标准

▷ 在一级及以下定点医疗机构发生的费用，累计超过200元以上的部分按65%支付，支付限额为600元；

▷ 在二级定点医疗机构发生的费用，累计超过500元以上的部分按60%支付，支付限额为2400元；

▷ 在三级定点医疗机构发生的费用，累计超过1000元以上的部分按50%支付，支付限额为2400元。

2、中（蒙）医特色门诊支付标准

中（蒙）医特色门诊的支付范围为中药饮片（颗粒）、蒙药及蒙中医传统疗法的费用。

中（蒙）医治疗项目按疗程进行结算，每个疗程的治疗周期为7—20天，一个疗程内发生的费用在治疗结束后一次性予以结算，一个年度内治疗疗程不超过4次，每个疗程具体支付标准如下：

▷ 在一级及以下定点医疗机构发生的费用，累计超过80元以上的部分按75%支付，支付限额为150元；

▷ 在二级定点医疗机构发生的费用，累计超过160元以上的部分按70%支付，支付限额为600元；

▷ 在三级定点医疗机构发生的费用，累计超过240元以上的部分按60%支付，支付限额为600元。

3、参保大学生校内门诊支付标准

参保大学生在本校定点医院（医务室）发生的费用，不设起付线，直接按50%支付，支付限额为150元。

门诊就医怎么结算

参保人员在呼和浩特市定点医疗机构门（急）诊就医发生的费用通过读取医保凭证直接结算。

▷ 属于门诊统筹基金支付的部分由定点医疗机构记账处理，与医保经办机构按照协议规定进行结算；

▷ 属于参保人员自付的部分由参保人员与定点医疗机构直接结算。
不予支付的费用

▷ 在待遇享受等待期内的；

▷ 在住院治疗期间的；

▷ 已申报办理门诊慢特病及门诊特殊用药待遇的；

▷ 一个年度内达到基本医疗保险统筹支付最高支付限额的；

▷ 非门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用；

▷ 医疗保险政策规定的其它情形。

《实施办法》自公布之日起30日后施行，有效期5年，规范性文件统一编号为：BG—2022—06号。《呼和浩特市医疗保障局关于印发呼和浩特市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法的通知》（呼医保发〔2019〕35号）和《呼和浩特市医疗保障局关于印发呼和浩特市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法有关事宜的通知》（呼医保发〔2019〕40号）同时废止。