新城区医疗保障局做客奔腾融媒直播间

大家有关的医保方面的问题,可以来关注我们今天的节目,我们会邀请专业的嘉宾做客直播间,为听众朋友、观众朋友和广大网友来解读和介绍专业的医保政策,同时也会为广大网友和听众留出时间解答相关的具体问题。

医疗保险它是一份保障,那么它对于我们老百姓来说意味着什么?或者说它有什么样的一些重大的意义?

医保是咱们国家的一项惠民政策,它是为了保障我们国家居民在患病的时候有一份医疗保障,这个是也是咱们国家的基本国策。

那么我们国家现行比较重要的或者说现在的医保主要分为几个险种或者类别,请您从专业的角度来介绍一下。

咱们国家的医保分为两种,一个是职工基本医疗保险,一个就是城乡居民基本医疗保险。职工基本医疗保险指的就是参加企事业单位工作的人员,或者是参加灵活就业的人员。城乡居民医保就是参加职工医保之外的所有人都可以参加。

那就是城乡居民医疗保险涵盖的人员范围更广一些,这样的话其实也是为了兜底,或者说能够尽量的把所有人都囊括进来,让大家都能够享受到保险。那么以呼和浩特市为例,有请张主任给大家具体介绍一下。

今天我给大家介绍呼和浩特医疗保险主要分为两个部分,一个职工基本医疗保险,一个是城乡居民医疗保险。首先为各位朋友介绍一下职工医疗保险,职工医疗保险政策是从2000年开始,机关企事业单位的人员、失地农民、领取失业金期间的这些人员是可以参加在职职工医疗保险。还有灵活就业人员医疗保险也属于职工医疗保险的范畴,灵活就业人员指的是个体从业人员、单位的离职人员、部分跨统筹区域转入人员、失地农民整村参加职工医保批量缴费结束的人员、失业金代缴结束的人员、军人及随军家属等人员。

那能不能这样理解?灵活就业人员就是除了在职职工,其他的符合条件的人员,没有工作单位的,可以这么理解对吧。这个就是我们节目当中或者生活当中大家更为常见,或者咨询更多的一个问题,很多朋友都是这个单位辞职了,或者说离职了,然后目前没有找到新的单位,但是之前医保不想断交,已经交了几年了,所以说这种情况就可以以灵活就业人员的身份来参加城镇职工的医疗保险,那么它需要和养老保险绑定吗?是需要两者都交,还是说我没有能力,我只能参加医保,养老保险我先暂时不交,可以这样吗?

医保和这个养老是不绑定的。就是说如果交职工的养老,可以参加城乡居民医保。

这样的话其实政策就更加的宽松了,老百姓更方便选择。刚才说到了城镇职工医保,它有两种身份参保,在职职工和灵活就业人员,那么它这个险种的类别或者说它账户的比例是怎么规定的?

灵活就业参加医保,它的险种分为统账结合和单建统筹。统账结合指的是缴费比例为8%,而单建统筹为5%,缴费的标准不一样。8%指的是上一年度的工资基数的8%,这就是我们说的每年要等到社评工资出来之后,可能确定缴费基数,8%和5%是自己可以选择的。

这两者有什么区别?

简单说统账结合就是个人账户每个月都会打款的,而单建统筹是个人账户不打款,但是其他待遇都是一样的。比如门诊、住院这些待遇都是一样的。其实两者就是个人账户的不同,单建统筹的人员,也可以一样拿他的医保卡去药店购药,自付的部分自己支付即可,该报销的都可以报销。统账结合今年一年缴费金额为7780.8元,还有大额医疗保险100元。单建统筹的一年缴费金额是4863元,另外也得交100元大额。统账结合是是缴费基数的1.8%全部上个人账户。

我们在之前节目当中很多人说为什么有长护险,长护险是一个什么险种?大家很多人只以为说城乡居民医疗保险当中才有包含10块钱的长期护理保险,其实长护险它是针对呼和浩特市地区的参保的居民的一项政策,目前只有呼和浩特市有是吧?

目前全国有20多个试点城市,内蒙古有三个试点城市,分别是呼和浩特、乌海及满洲里。呼和浩特是2020年8月开始执行长期护理保险,在城乡居民和城镇职工的基本医疗保险当中,都包含一项长期护理保险。

那么我们接着给大家介绍关于职工基本医疗保险,其实大家最为关心的还是第一刚才您说了交费基数还有人群范围,接下来就是我交了这么多,我如何享受待遇?

职工基本医疗保险,包括门诊统筹、慢特病、住院,生育医疗几个险种。门诊统筹在职职工一年报销的限额是5000元,住院的待遇一年报销的限额是19万元,大额医疗保险一年最高支付限额是20万,所以说这个保障在全国来说也是相对比较高的。

有的朋友说我参加了医保了,然后我也住院也按照流程报销了,为什么报销比例没有我预期的那么高,或者说为什么我听说我的邻居或者说同事他报销比我报销的高,今天我们就给大家来揭开谜底,为什么我们一直强调说你要在报销目录范围之内。

一个是用药不一样,一个是检查项目、医疗服务等的不一样,所以说咱们医保目录规定范围内的费用是可以报销的,医保目录范围之外的是属于自费的费用,医保的目录包括药品目录、诊疗服务项目目录,还有医疗服务设施目录这三大目录,报销类型分为甲类、乙类、丙类,甲类是全额报,乙类是部分报销,丙类是完全自费的。

那么接下来说说待遇方面的相关政策。

门诊目前来说在职职工一年中可以报销5000元,退休职工一年可以报销6000元。起付线就是达到一定金额参与报销,目录范围内的医疗费用。在职职工在三级、二级、一级医疗机构的起付线分别是500、300、200,退休职工是三级、二级、一级医疗机构的起付线分别是300、200、50。

职工还有一个待遇,就是门诊的慢特病,慢特病共有10种,我们给大家简单介绍一下,分别是恶性肿瘤放化疗、血液透析、腹膜透析、组织器官移植术后抗排异治疗、肺动脉高压、血友病、病毒性肝炎的干扰素治疗、肝硬化失代偿期、帕金森病、系统性红斑狼疮,这些疾病都是比较重的,而且治疗费用特别高的,所以放在门诊慢特病里,为了保障广大这个患病群众能有更好的保障,保障大家能够正常的治疗。

这10种慢特病的话,它的报销比例都是一样的吗?

病种不一样,报销比例不一样,而且报销的限额也不一样。比如说系统性红斑狼疮的报销比例是80%,每年可以报6000,而恶性肿瘤放化疗,这个报销比例就是85%,报销限额按照住院基本医疗保险上限为限额19万,血液透析或者腹膜透析,主要针对肾病重特症,五期尿毒症的人员,报销比例达到96%,报销的限额也是19万,在门诊看病的时候就可以享受。

刚才是说的是门诊这方面的待遇,那么住院方面呢?

职工在三级医疗机构住院也是有起付线的,首次住院起付线是1000元,二次住院是700元,三次住院就没有起付线了,如果在三级乙等首次住院,起付线是800,二次住院就是560,第三次一样。上面说的都是在一个自然年度,就是1月1号至12月31日。二级医院首次住院起付线是500,第二次是350,第三次是0元,二级以下首次是300,第二次是210。医保的系统已经都直接设置好,在各级别医疗机构,刷个人的电子医保凭证,或者医保卡就可以享受直接报销。

了解过了起付线之后,报销比例您给大家再做一个大概的介绍。

给大家做一个简单的了解,在三甲医疗机构,在职人员报销比例是88%,退休人员是89%,三乙的话在职人员是报销比例是90%,退休人员是91%,都高一个点。这个指的是从起付线到2万元之内,就是医疗费用从起付线到2万元,如果是2万到5万元之间,三甲医疗机构报销比例是90%,退休卡是91,也是高一个百分点。如果是花5万元以上,三甲报销比例就是95%,退休人员96%,花的医疗费用越高,报销比例越高,这是为了更好的做好就医人员的保障。

刚才提到了大额医疗,一年100块钱保费,那么100块钱保费都能享受到怎样的待遇?

职工医保,包括灵活就业等都交的100元大额补充医疗保险。大额补充医疗保险是国家对基本医保的补充,一个年度内大额补充医疗保险最高支付限额是20万。大额补充医疗保险指的符合报销政策范围内的医疗费用累计年度超过7000元,就自动启动了大大额基本医疗保险报销。个人负担部分按照50%支付。

另外再来说说生育医疗保险,基本医疗保险里头就把生育医疗保险涵盖了,就不需要单独缴费。生育医疗保险包括产前检查,人工流产、节育等都可以报销,享受的是门诊统筹政策,一年在职5000退休6000。还有病理性流产,住院支付限额是1500,顺产支付限额一次3000块钱,难产(剖腹产)的话是4000元。

除了生育医疗外,还有生育津贴。生育津贴是指的是非财政供养人员,即参加企业养老的人员,可以享受生育津贴,生育津贴是按照天数发放给女职工的相当于工资的补贴。妊娠满7个月生产或早产按照98天计发生育待遇。如果是难产(剖腹产)再增加15天。妊娠4个月以上流产的,也可以享受42天津贴,这个津贴金额指的就是上一年度职工所在单位的月平均工资除以30天,再乘以享受的天数。

那么参加城镇职工的医保,我们说一下异地报销,也是大家经常会问的,异地备案需要怎么备呢?

备案为线上和线下两个方式,线上可以通过手机下载国家医保服务平台app,备案分为长期备案和临时外转备案,长期备案的时间不少于12个月,临时外转选择的时间不少于6个月。选择长期异地备案满三个月才可以取消或者变更,临时外转随时可以取消变更,临时外转一次备案为6个月有效期。

刚才有位朋友说60周岁了医保需要交多少年?现在最新的规定是怎样的?

从2004年之前缴费的是连续缴费12年,累计缴费15年,2005年到2009年是15年,2009年到2016年是20年,从2016年之后都执行25年。

接下来请张主任对城乡居民医疗保险做一个大概的介绍。

具有本市户籍或持本市《居住证》不满18周岁的非在校少年儿童;父母一方具有本市户籍或持有本市《居住证》或近六个月连续参加自治区本级、呼和浩特市基本医疗保险,并在出生后90天内办理参保登记缴费的非本市户籍新生儿;本市中小学校和幼儿园的在校(园)学生儿童(不限户籍);本市行政区域内各类普通高等院校(包括民办院校)在校的全日制本(专)科生、研究生(不限户籍);具有本市户籍或持本市《居住证》的,年满18周岁不属于职工基本医疗保险范围内的其他居民;具有本市户籍或持本市《居住证》的,不在职工基本医疗保险待遇期内,且在职工基本医疗保险待遇期满后办理停保的人员,可自愿选择参加城乡居民基本医疗保险。

一些特殊的人群,比如困难群体,低保户,呼和浩特在这方面是怎么给大家的一些照顾的?

特殊群体指的是民政部门认定的低保人员、特困人员及孤儿,还有残联认定的二级以上残疾,缴纳医保有政府补贴,低保人员按照咱们2025年度缴费基数仅需缴纳84元,特困和孤儿缴纳10元,剩下的部分由政府补贴,交费的时候直接核减,无需先缴纳后返钱。

我们继续给大家介绍一下2025年度城乡居民基本医疗保险的集中缴费期限,还有生效期是什么时候呢?

2025年度城乡居民基本医疗保险缴费期限是从2024年9月1日开始到2025年2月28号结束。在此呼吁广大居民在12月底缴费完毕,因为按照国家医疗实施办法,今年的截止日期是2月底,明年截止日期就是2026年1月底,从2027年度开始,那么每年的城乡居民基本医疗保险缴费期的截止日期就调整到2026年12月31日。

另外我们再来说一说城乡居民基本医疗保险的一个报销的比例和标准,也是大家最为关心的。

城乡居民医疗保险也是有门诊和住院两个待遇。门诊在一个年度这个报销支付限额2400元,住院支付限额17万,城乡居民大病医疗保险涵盖在基本医疗保险的缴费范围内,它的报销限额上不封顶。

住院按照医院等级不同,起付线也不同。三级甲等及以上医疗机构首次住院起付线为1000元,二次及以上住院800元,起付线-10000元报销比例73%,10000元-30000元报销比例78%,30000元以上报销比例83%;三级乙等、三级丙等医疗机构首次住院起付线为600元,二次及以上住院400元,起付线-10000元报销比例78%,10000-30000元报销比例83%,30000元以上报销比例88%;二级医疗机构首次住院起付线为200元,二次及以上住院150元,起付线-10000元,报销比例83%,10000-30000元报销比例88%,30000元以上报销比例93%;一级及以下医疗机构首次住院起付线100元,二次及以上住院50元,起付线-10000元,报销比例88%。医疗机构级别越低,报销比例越高。

门诊也是跟医疗机构的级别不一样,然后他起付线不一样,报销比例也不一样,还有支付限额也不一样。一级及以下医疗机构起付线200元,报销比例65%,最高支付限额600元;二级医疗机构起付线500元,报销比例65%,最高支付限额2400元;三级医疗机构起付线1000元,报销比例50%,最高支付限额2400元。有的居民可能说为什么我在内蒙医院或者大的医疗机构就诊完了之后没报销,可能就是没达到起付线。支付限额为合并计算的,但是起付线是分开累计的,比如一级医疗机构的起付线,在一级医疗机构累计,二级医疗机构起在二级医疗机构累计。

那么城乡居民基本医疗保险也有门诊慢特病的范围,和城镇职工的有区别吗?

是这样的,城乡居民门诊慢特病病种不一样,分为特病和慢病,其中特病有6种,慢病有8种。门诊的特病指的是恶性肿瘤(含白血病)门诊放化疗、尿毒症门诊透析治疗、组织器官移植术后抗排异治疗、肺动脉高压、血友病以及病毒性肝炎的干扰素治疗,这几个其实在职工医保也是涵盖的,但是居民医保还涵盖慢病儿童脑瘫、结核病规范治疗、布鲁氏菌病、重症精神病、肝硬化失代偿期、再生障碍性贫血、截瘫及儿童苯丙酮尿症。

那么关于慢特病的一个申报,具体要走一个怎样的流程,或者说一个报销事项。

慢特病实行的也是医疗机构直报,门诊慢特病申报和认定的权限都在医疗机构,因为参保居民在就医的时候就可以直接认定,特别方便。

其实对于一些细节老百姓想要了解的话,有没有医保局的一些平台宣传的公众号。

大家在互联网上直接搜索医保目录都可以查到。有关医保的政策可以关注内蒙古或呼和浩特市医疗保障局的微信公众号,还可以关注新城区医疗保障局的微信公众号,都可以看到相关最新的政策,如果有疑问的话,可以拨打医保服务热线0471-12393,可以咨询具体遇到的问题。

我们最后再说一下意外伤害。意外伤害保险是单独参保还是也包含在居民医保当中的?

意外伤害保险也包含在居民医保当中,在本市发生意外伤害,需要在定点医疗机构治疗的都可以享受意外伤害保险。大家不管是在本市或者其他地区发生意外,一定要去城乡居民医保定点医疗机构就医,就医时可以咨询一下医疗机构,大部分都是定点医疗机构。另外应当注意如果在统筹区发生意外伤害,应在入院之日起三个工作日之内向属地的医保经办机构进行备案,备案之后才可以报销。门诊意外伤害一年可以报销2000元,报销比例是90%;住院的按照基本医疗住院待遇执行。